Door Alex de Jong @ Attest Communicatie
KAMPEN – ‘Een combinatie van technische factoren, organisatorische keuzes en ook vaak begrijpelijke menselijke beslissingen, hebben uiteindelijk geleid tot het ontstaan van dit noodlottige ongeval.’ Tot deze conclusie komt onderzoeksbureau Arbode Consultancy dat in opdracht van de Gemeente Kampen de toedracht tot het fatale ongeluk met een zesjarig meisje in Het Onderdijks, woensdag 12 september vorig jaar, heeft onderzocht. Het rapport heeft echter een alarmerende ondertoon: ‘Uit de verschillende gesprekken is wel gebleken dat er zich veel vaker risicovolle scenario’s voordoen en dat dit ongeval ook met andere machines en machinisten had kunnen gebeuren.’
Op woensdag 12 september vorig jaar vond met een grasmaaier van de gemeente een tragisch ongeval plaats, waarbij een meisje van zes zwaargewond raakte. Het meisje werd door de achterkant van een maaimachine overreden en overleed enkele dagen na het ongeval aan haar verwondingen. De gemeente wil koste wat kost voorkomen dat een dergelijk tragisch ongeval opnieuw kan plaatsvinden. Daarom heeft zij onderzoeksbureau Arbode Consultancy opdracht gegeven de directe en indirecte oorzaken van het ongeval te onderzoeken. Inmiddels ligt er een rapport met aanbevelingen dat vandaag tijdens een persconferentie door de gemeente werd gepresenteerd. ‘Dit kan en mag nooit meer gebeuren’, aldus burgemeester Bort Koelewijn.
Meer dan grasmaaier
De grasmaaimachine waarmee het ongeval plaatsvond is een Holder 270. In feite is het een werktuigdrager of minitrekker, waarop verschillende uitrustingsstukken kunnen worden gemonteerd, waaronder een speciaal stuk (aan de voorzijde) om gras mee te maaien. De gemeente Kampen heeft vier van deze machines. ‘De machine is voorzien van veel meer mogelijkheden dan nodig voor de maaimachine. Overmatige instellingen leiden tot gevaarlijke situaties’, zo stellen de onderzoekers. ‘Door een ruim aanbod aan functies op de machine en de technische inrichting ervan (wieltje voor snelheid aan de joystick), wordt de kans op menselijke fouten vergroot.’ Overigens zeggen de onderzoekers daarmee niet dat de 29-jarige bestuurder een ‘fout’ op zijn geweten heeft, want het onderzoek ging niet om het beantwoorden van een schuldvraag. Bedoeling van het onderzoek was om in kaart te brengen wat er allemaal toe heeft kunnen leiden dat er een dergelijk ongeval kon plaatsvinden; niet wie er schuld aan had. Het rapport moet inzicht geven, zodat er lering uit kan worden getrokken om dergelijke incidenten voor de toekomst uit te sluiten.
Opleiding
De 29-jarige bestuurder van de gazonmaaier had een trekker rijbewijs en twintig uur praktijkervaring met de machine. Dat is volgens de fabrikant van de machine voldoende om er veilig mee te kunnen werken. De onderzoekers van Arbode Consultancy zetten daar nog wel wat vraagtekens bij. ‘Gedurende een periode van anderhalf tot twee weken is de bestuurder in de praktijk opgeleid tot maaier. Deze twee weken betroffen geen hele dagen, maar dagelijks circa twee uur. De reden hiervoor is dat de instructeur niet was vrij gepland, maar naast het opleiden ook moest zorgen dat zijn wijk binnen de daarvoor beschikbare tijd werd gemaaid. De nieuwe maaiers worden uitsluitend mondeling door een ervaren maaier geïnstrueerd. Omdat er geen schriftelijke instructies zijn ten aanzien van het veilig gebruik, beperkt de mondelinge instructie zich ook met name tot de technische aspecten. (…) Er zijn geen instructies geweest ten aanzien van veilig werken in de nabijheid van scholen of speeltuinen. Ook zijn er geen procedures over hoe medewerkers worden opgeleid, wanneer zij voldoende onderricht zijn, hoe dit wordt getoetst of aantoonbaar wordt gemaakt en hoe de registratie hiervan plaatsvindt. Daarnaast tekenen medewerkers niet structureel voor ontvangst van voorlichting en instructie. Ook ontbreken bij het materieel eenvoudige, bondige werkinstructies waarop de belangrijkste veiligheids- en gebruiksinformatie te raadplegen is. (…) In verband met een vakantie van een collega, werd de bestuurder ingezet op de maaimachine. Het verschil was vrij groot, van trainingslocaties zonder obstakels, naar de praktijk met obstakels.’
Menselijke factor
Daarnaast hebben ook menselijke beslissingen een rol gespeeld, zo stellen de onderzoekers. ‘Bij het waarnemen van een groepje kinderen, heeft de bestuurder de kinderen weggestuurd. Doordat het aantal kinderen niet exact is geteld, was het mogelijk één meisje over het hoofd te zien.’ Bij het achteruitrijden zou hij het meisje ineens hebben gezien. Het leek erop dat zij wegsprong of uitgleed, waarna hij op de rem is gaan staan. De maaimachine stond daarbij niet meteen stil, met als gevolg dat het meisje door de achterwielen van de maaimachine werd overreden.
De onderzoekers wijzen bij het achteruitrijden én het feit dat de machine niet meteen stilstond, op twee belangrijke tekortkomingen die bij het gebruik van deze machines algemeen bekend is. Een daarvan is de dode hoek. ‘De bestuurder was zich niet of onvoldoende bewust van de aanwezigheid van een grote dode hoek, met name bij het achteruitrijden in een bocht. Hierdoor kunnen personen, dieren of obstakels te laat zichtbaar worden. In de schriftelijke instructie is niets opgenomen ten aanzien van de dode hoek’, zo stellen de onderzoekers. Het tweede aspect is de cruise control (potmeter). ‘Bij het gebruik van de potmeter moet bij het remmen ook de koppeling worden ingetrapt. Tijdens de praktijktest is gebleken dat de achterwielen aangedreven blijven bij het remmen. Op een harde of droge ondergrond hebben de banden voldoende grip en kan, doordat de wielen aangedreven blijven, de machine tot wel een meter doorrijden alvorens tot stilstand te komen.’ Overigens heeft de bestuurder aangegeven dat hij de machine in stand 4 (maaien) had staan en geen gebruik heeft gemaakt van de cruise control. ‘Aan alle medewerkers is, na het ongeval, opdracht gegeven om per direct potstand 3 niet meer te gebruiken’, aldus burgemeester Bort Koelewijn. Het onklaar maken van deze stand is technisch niet mogelijk, maar zou volgens de burgervader wel de voorkeur genieten.
Risicoanalyse
‘Er is geen adequate procedure voor het melden van (bijna)ongevallen en gevaarlijke situaties, waardoor de organisatie niet heeft kunnen leren van eventuele soortgelijke situaties indien die eerder zijn voorgekomen’, aldus de onderzoekers. Volgens hen is er wel een procedure voor het melden van (bijna)ongevallen, maar is die bij de betrokken medewerkers onvoldoende bekend. ‘In combinatie met het onvoldoende inzichtelijk hebben van de risico’s, heeft de bestuurder mogelijk onvoldoende bagage ontvangen om zelfstandig een goede LMRA (laatste minuut risico analyse, red.) uit te voeren. Ook zijn er geen afspraken ten aanzien van het maaien bij scholen of andere plaatsen met veel kinderen. Denk aan speeltuinen, sport- of grasvelden.’ De onderzoekers: ‘Uit de verschillende gesprekken is wel gebleken dat er zich veel vaker risicovolle scenario’s voordoen en dat dit ongeval ook met andere machines en machinisten had kunnen gebeuren.’
Op basis van bovenstaande bevindingen heeft de gemeente Kampen o.a. besloten dat al haar vier Holder 270 machines zullen worden voorzien van een zwaailamp en van een achteruitrijcamera met een monitor in de cabine. Ook komt aan alle machines aan de achterzijde een veiligheidsbeugel, zodat personen, dieren en obstakels niet meer overreden kunnen worden. ‘Ook de lokale aannemer, die door de gemeente wordt ingehuurd voor het maaiwerk in de buitenkernen, heeft opdracht gekregen om deze aanpassingen nog voor aanvang van het maaiseizoen te realiseren’, aldus B&W. ‘De onderzoeksresultaten en aanbevelingen worden ook gedeeld met andere gemeenten in het land, zodat een soortgelijk ongeval in de toekomst voorkomen kan worden.’
